MODELLO A

All’Ufficio……../Centro…………………….( )

Istanza di accesso documentale
ai sensi della L. 241/1990 e ss.mm.ii.. 

La/il richiedente 
Cognome (*)_________________________________  Nome (*)____________________________ 
nata/o a (*)___________________________________________  il (*) ______________________
residente in (*)  _______________________________________    Prov.(*) ____ 
Via __________________________________________________ n.______
E-mail______________________________ Tel.__________ PEC (eventuale) ____________________

in qualità di
•	diretto interessato
•	delegato
•	Legale rappresentante della sotto specificata:
persona giuridica ________________________________________________________
associazione       ________________________________________________________

chiede
•	la consultazione (accesso informale)
•	il rilascio di copia semplice
•	il rilascio di copia autentica
•	l’esperimento congiunto delle suindicate modalità di accesso
del/i seguente/i documento/i (**)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

per la seguente motivazione (***)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

chiede di ricevere i documenti tramite:

•	consegna al sottoscritto richiedente

•	consegna al/alla Sig./Sig.ra _____________________________ autorizzato/a dal sottoscritto a svolgere ogni attività connessa alla richiesta di accesso, ivi compreso il ritiro dei documenti

•	posta ordinaria al seguente indirizzo (indicare solo se diverso da quello di residenza)
___________________________________________________________________________

•	posta elettronica e-mail _____________________________________________________
•	Pec ________________________________________________________________

Data									Firma
________________________                                                                     ___________________

Allega alla presente copia/scansione del documento di identità in corso di validità

Consenso al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 2016/679)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dal Regolamento UE 2016/679 e di acconsentire, ai sensi dell’art. 6 e ss. del Regolamento, al trattamento dei dati personali, anche particolari, con le modalità e per le finalità indicate nella normativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del procedimento avviato.

Data									Firma
________________________                                                                     ___________________

INFORMATIVA PRIVACY

Il trattamento dei dati personali chiesti nel presente modello di richiesta di accesso documentale al CREA sarà improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza a tutela dei diritti e delle libertà fondamentali delle persone fisiche. Ai sensi dell’art. 13 del REG. UE 2016/679 si forniscono le seguenti informazioni:

Estremi identificativi del titolare: Il titolare del trattamento è il CREA nella persona del legale rappresentante dell’Ente – pro tempore – con sede legale in Via della Navicella, 2/4 00184 Roma. Per eventuali segnalazioni si può contattare il Responsabile della Protezione dei dati (RPD) e-mail responsabileprotezionedati@crea.gov.it
Finalità del trattamento: i dati personali verranno trattati dal CREA per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
Modalità di trattamento: Il trattamento dei dati è svolto sulla base del consenso dell’interessato. Il conferimento è necessario ed obbligatorio per le citate finalità. L’eventuale rifiuto a fornire i dati chiesti comporta l’impossibilità di avviare il relativo procedimento di accesso. Il trattamento dei dati sarà effettuato in modalità informatico e/o cartaceo.
Periodo di conservazione dei dati: dati personali sono trattati con strumenti informatici manuali e telematici per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti.
Comunicazione dati: I dati forniti verranno trattati e comunicati solo all’interno del CREA. I dati potranno, altresì, essere comunicati ad altri soggetti pubblici o provati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
Diritti dell’interessato: L’interessato, con specifica istanza tramite raccomandata o posta elettronica al titolare del trattamento, potrà chiedere l’accesso ai propri dati personali e la loro rettifica. Inoltre, potrà completarli, aggiornarli o richiederne copia. Con le stesse modalità potrà revocare il consenso, opporsi al trattamento di tutti o parte dei dati. Il richiedente potrà proporre reclami al Garante per la protezione dei dati personali, qualora ritenesse violati i suoi diritti.